Ja, ik word lid van de club van 100

Hoeveeel wil je jaarlijks doneren?*

• € 100,00
• Anders, nl: €

Bankrekening*

IBAN

BIC

Ik ga er mee akkoord dat Muziek aan Bed mijn bank de opdracht geeft om het afgesproken bedrag af te schrijven van mijn rekening.*

Aanhef

• Man
• Vrouw

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mail*

Ik ken Muziek aan Bed van:

-Familie/Vrienden/Via viaCollega'sDe zorginstelling waar ik werkEen optreden dat ik heb bijgewoondVia social media (Facebook, Instagram, LinkedIn)Via Google of een andere zoekmachineAnders, namelijk

Telefoon (mobiel)*

Adres*

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland

Blijf op de hoogte

• Ja, houd me op de hoogte via jullie nieuwsbrief

Doneer nu